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湖南交通职业技术学院 参保大学生门诊医疗费统筹管理办法(修订版)
日期:2013-09-13 00:00:00  发布人:admin  浏览量:78

为了进一步完善我院医疗保障体系,按照湖南省医疗保险管理局将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的有关文件精神和具体操作办法,结合我院的实际情况,特制定本办法。本办法只适用于学院参保大学生医疗门诊,大学生住院医疗保险按市医保中心相关规定执行。试行过程中有关具体规定如不适应,以后可作另行修订。

一、指导原则

1、健康公平、公正原则、广覆盖原则;

2、合理有效控制、避免透支原则;

3、预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则;

4、厉行节约原则;

5、循序渐进原则。

二、组织管理

学院学生城镇居民医保管理办公室设在财务处,主要职责为:贯彻执行上级文件精神,研究落实政策,综合协调处理问题,医保费统筹管理,监督使用情况。具体工作为:主要负责提供参保学生学籍认定,宣传组织动员,办理经费收缴拨付,学生门诊费用和住院费用及重症门诊的办理、审核与报销,以及学生日常就医的指导工作。

三、保险待遇

1、建立学院在册大学生学院医疗综合门诊部普通门诊统筹医疗保险互助基金库,统筹医疗保险互助基金来源由长沙市医疗保险中心按参保每生一个保险年度拨付30元安排经费预算及年度基金余额积累组成。

2、学院医疗综合门诊部建立门诊基本账户和费用使用情况数据库。学生门诊诊疗费用基金支付部分按以下比例报销:一个医疗年度内总计不超过450元,门诊统筹基金支付70%,参保学生个人支付30%。超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保学生个人负担。

3、特殊专科门诊,报长沙市医保中心批准,取得特殊病种门诊手册后按市医保中心有关政策报销。
    4、学生已购买商业医疗保险,其住院的医疗费用,先由医保基金按规定支付,再由商业保险按规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。
    5、下列情况按自费处理

(1)对医保规定的诊疗服务项目限制性诊疗之外的项目;

(2)国家规定的传染病预防接种(自费项目的二类疫苗 如流感疫苗)费用;

(3)门诊挂号费、门诊病历、救护车转运、邀请外院专家会诊费等;

(4)学生的各种计划生育避孕工具和在校期间意外受孕所导致的门诊医疗费;

(5)寒、暑假期间的异地门诊医疗费用,原则上不安排在统筹范围内报销,国家有专项规定的从其规定。学生异地住院、门诊重症按医疗保险的有关政策执行。

6、有下列情形之一的医疗费用,学院统筹医保基金亦不予支付;

(1)在国外或者港、澳、台地区治疗的;
    (2)自杀、自残以及酗酒的(精神病除外);
    (3)因违法犯罪行为所致伤病的(如打架、斗殴等);
    (4)交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;
    (5)医疗保险已明确规定重症疾病范围的;
    (6)按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

四、就医管理
    1、学生普通门诊就医,须统一到学院医疗综合门诊部就诊,或凭学院医疗综合门诊部转诊单在指定医院门诊就诊。其他医疗机构普通门诊就诊,一律不纳入学院门诊统筹报销范围。
    2、学生在学院医疗综合门诊部就诊,经治医师应严格掌握急诊处方不得超过3日,慢性病不得超过7日的用药量。如病情需要使用乙类药品和联合用药可能会导致费用增加时,由经治医生向患者本人说明告知,且须由患者本人同意并签署意见。
    3、为有效节约资源,医生在诊疗活动过程中,坚决杜绝学生点名开药,开大处方药,"人情"药等现象的出现。对学生就诊较频繁和次数较多者,要及时予以跟踪和分析,凡属恶意者,一经查实,除取消当年度门诊统筹报销资格外,还应给予通报批评。
    4、学生身份的界定
    学生在校期间,由学院教务处提供在册大专生名册,财务处发放市医保中心统一制作的医保卡,学生就诊时须凭本人身份证、医保卡到校门诊部就诊。医保卡作为学生就诊记账和报销的主要凭据,无身份证和医保卡就诊一律不予以报销,按全额自费处理。门诊统筹基金只限于本人使用,不能转借他人。
    5、就医流程
    学生在学院医疗综合门诊部就诊时,其流程为登记、就诊、记账、收费、报销、治疗。
    6、下列情况学院医疗综合门诊部应予及时建议转诊

(1)如病程在1周以上的急、慢性疾病患者,医疗经费金额较大(在500元以上)一时难以控制的;
    (2)学生病情一时无法确定,需要住院进一步观察、检查和治疗的;
    (3)涉及到医疗安全和医疗隐患的;
    (4)可疑发生传染性流行性疾病的;
    (5)自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。

五、费用管理
    1、学院医疗综合门诊部的收费标准按适当低于政策规定的标准收取费用,学院医疗综合门诊部要对药品和诊疗服务收费项目进行公示。
    2、学院医疗综合门诊部要对每月所收取的医疗费用建立台帐,便于医疗保险部门和审计部门的检查。
    3、学院门诊统筹医疗基金实行专款、专账,并由专人负责管理,按医疗综合门诊部实际使用情况由财务每月实行专项拨付,超额不补,结余转入下年度使用,任何部门和个人不得挪作它用;
    4、学院财务处每月与学院医疗综合门诊部凭大学生门诊医疗费用汇总表每月进行结算一次。
    六、服务管理
    1、学院医疗综合门诊部应按照定点医疗机构管理的有关文件要求,因病施治、合理检查、合理用药,为学生提供质优、价廉的医疗服务,增强服务意识,不断改善服务条件,提高医疗质量,同时,要注重医疗安全,规避医疗风险。
    2、财务处负责对学院医疗综合门诊部医疗服务工作的监督和管理,接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况问题调查,经查实确有问题,报学院处理。

 

七、缴费时间

    每年新生入学报到时缴费。参保大学生普通门诊医疗年度为每年的9月1日至次年8月31日。

                              湖南交通职业技术学院

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